Meldingsformulier van overlijden If you are human, leave this field blank.Gegevens om wie het gaatVolledige naam *Geslacht *ManVrouwGehuwd? Zo ja, met wie: *Geboren in de gemeente *Geboortedatum *Woonadres *Postcode *Plaats *Gemeente *BSN-nummer *Tijdstip van overlijden *Datum overlijden *Adres van overlijden *Postcode van overlijden *Plaats van overlijden *Pacemaker aanwezig? *JaNeeBehandeld met radionucliden (in de afgelopen 12 maanden) *JaNeeAantal kinderen van de overledene *Zijn er minderjarige kinderen aanwezig? Zo ja, hoeveel: *OpdrachtgeverRelatie tot de overledene *Is de erfgenaam afwijkend van de contactpersoon? *JaNeeVolledige naam *Geslacht *ManVrouwGeboortedatum *Geboorteplaats *Woonadres *Postcode *Plaats *Gemeente *BSN-nummer *Telefoonnummer *E-mail adres *Keuze uitvaart *CrematieBegrafenisKeuze:Keuze pakket *BasisThuisBasis PlusAulaCompleetExclusiefTotaal tarief *Keuze pakket en aanvullende wensen:Totaaltarief wordt afgesproken met de uitvaartbegeleider Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website. *Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met het plaatsen van het overlijden in ons online condoleanceregister. *De bovenstaande velden zijn correct ingevuld. Ik accepteer, dat bij fouten, de administratieve kosten voor eigen rekening zijn *Door het invullen van de gegevens in het aanname formulier machtigt u Uitvaartverzorging Ultimum Vale om de uitvaart te regelen en te verzorgen. **Verplichte veldenVerzenden
